فهرست مطالب
امروز در مورد کتاب مانیفست چک لیست (The Checklist Manifesto) اثر آتول گوانده (Atul Gawande) با موضوع چگونه کارها را درست انجام دهیم با یکدیگر گفتگو می‌کنیم. وی نویسنده، استادیار دانشکده پزشکی و دانشکده بهداشت عمومی و جراح عمومی در بوستون، هاروارد است و در کتاب حاضر به بررسی این موضوع می‌پردازد که چگونه چک لیست‌ها می‌توانند در مقابله با شکست‌ها در موقعیت‌هایی که پیچیدگی دارند، موثر باشند. یک ضرب المثل قدیمی وجود دارد که می‌گوید مشکلی را که می‌شناسیم، بهتر از مشکلی است که آن را نمی‌شناسیم. به این ترتیب چک لیست‌ها دفاعی در برابر مشکلاتی که از قبل آن‌ها را می‌شناسیم هستند. مقصود نویسنده داشتن چک لیست در اتاق‌های عمل برای کاهش اشتباهات بوده و نویسنده برای پیاده‌سازی این ایده به سراغ چک لیست‌ها در زمینه ساخت و ساز و صنایع هواپیمایی و بازارهای مالی و آشپزی می‌رود. نویسنده بعد از تهیه چک لیست مطلوب خود، آن را در تعدادی بیمارستان پیاده‌سازی کرده و نتایج بهینه‌ای را به دست می‌آورد و نتیجه تجربیات ایشان کتابی تحت عنوان مانیفست چک لیست است.
دسته‌بندی مسائل و مشکلات
-مسائل ساده (Simple): مانند آشپزی کردن که چند مرحله و تکنیک ساده دارد و با آزمون و خطا و تجربه به نتیجه می‌رسد. اما گاهی به دلیل فراموش کردن مرحله‌ای از کار نتیجه نهایی، باب میل نیست.
-مسائل پیچیده (Complete): مانند ساخت موشک که هماهنگی تیمی و برنامه مطالعات خاصی می‌خواهد. در نهایت هر بخش تقسیم به مسائل ساده شده تا به نتیجه می‌رسد اما گاهی به دلیل اشتباه در بخشی از فرایند ساخت، کل پروژه دچار شکست می‌شود و حتی خطرات محیط زیستی و کشتار جمعی دارد.
-مسائل غامض (Complex): مانند تربیت کودک که تجربه پرورش فرزند اول خانواده‌ای شاید با فرزند دوم همان خانواده متفاوت باشد و نتایج یکسان نباشند. این دست مسائل در زندگی اتفاقاتی هستند که به صورت کامل از قبل اطلاع کاملی نداریم و فقط باید سعی کنیم برای آن‌ها آماده باشیم.
به نظر شما علت خطاهای انسانی چیست و چرا ممکن است که اشتباه کنیم؟
ChatGPT
عواملی مانند خستگی، استرس، حواس‌پرتی را به عنوان عواملی که می‌توانند منجر به خطاهای انسانی شوند می‌توان یاد کرد به عنوان مثال، یک پزشک در اثر استرس، یک داروی اشتباه به بیمار داد و باعث مشکلات پیچیده‌تر شد. در واقع خطاهای انسانی اجتناب ناپذیر هستند. با این حال، می‌توان با استفاده از ابزارهایی مانند چک لیست‌ها، خطر وقوع خطاهای انسانی را کاهش داد.
User
چک لیست‌ها با چه فرایندی به ما کمک می‌کنند؟
نویسنده، چک لیست‌ها را به عنوان ابزارهایی ساده و موثر برای بهبود عملکرد و کاهش اشتباهات معرفی می‌کند. او استدلال می‌کند که چک لیست‌ها می‌توانند به ما کمک کنند تا از خطاهای انسانی جلوگیری کنیم و اطمینان حاصل کنیم که همه مراحل یک فرایند را به خوبی دنبال می‌کنیم. بنابراین چک لیست‌ها می‌توانند در هر زمینه‌ای که انسان‌ها درگیر هستند، مفید باشند. چک لیست در واقع فهرستی از وظایف و کنترل‌های ساده‌ای است که شما همه آن‌ها را می‌شناسید ولی این فهرست به عنوان یک دستیار ماهر برای شما و ذهن‌تان کار می‌کند.
به نظر شما چک لیست‌ها با چه فرایندی به ما کمک می‌کنند؟
ChatGPT
چک لیست‌ها ابزارهای ساده برای بهبود عملکرد هستند و می‌توانند به ما کمک کنند تا از فراموش کردن مراحل مهم جلوگیری کنیم و همچنین تمرکز و روحیه خود را همواره حفظ کنیم. اطمینان حاصل کنیم که کارها به درستی انجام می‌شوند در نتیجه خطاهای انسانی را کاهش دهیم. به این ترتیب فرایند چک لیست‌ها به این گونه است که مراحل انجام کاری را ساده می‌کنند و به صورت گام به گام فهرست می‌کنند. همچنین توان مشارکت تیمی را بهبود می‌بخشند تا بر روی یک هدف مشترک تمرکز کنیم.
User
از خلبانان تا جراحان، همه از چک لیست‌ها استفاده می‌کنند
تاریخچه استفاده از چک لیست‌ها به قرن نوزدهم باز می‌گردد. در آن زمان، ارتش فرانسه از چک لیست‌هایی برای اطمینان از انجام صحیح اقدامات ایمنی قبل از پرواز استفاده می‌کرد.
در تاریخ ۲۱ اکتبر ۱۹۳۵، یک بمب‌افکن بوئینگ ۲۹۹، که در حال پرواز آزمایشی بود، در نزدیکی شیکاگو سقوط کرد و همه ۳۵ سرنشین آن کشته شدند. این حادثه یکی از مرگبارترین حوادث هوایی در تاریخ ایالات متحده بود. تحقیقات نشان داد که علت اصلی سقوط هواپیما، عدم آماده‌سازی صحیح خلبانان برای پرواز بوده است. خلبانان فراموش کرده بودند که یک صفحه گاز را باز کنند، که منجر به کاهش قدرت موتورها و سقوط هواپیما شد. بعد از این حادثه، خلبانان بوئینگ شروع به استفاده از چک لیست‌هایی کردند که به آن‌ها کمک می‌کرد تا مراحل پرواز را به درستی انجام دهند. این چک لیست‌ها به تدریج بهبود یافتند و به یکی از ابزارهای مهم ایمنی در صنعت هواپیمایی تبدیل شدند.
به این ترتیب استفاده از چک لیست‌ها در صنعت هواپیمایی، نقش مهمی در کاهش تلفات داشته است. طبق گزارش سازمان هوانوردی بین‌المللی (ICAO)، از سال ۱۹۷۰ تا ۲۰۲۰، تعداد تلفات در حوادث هوایی تجاری بین‌المللی، از ۱۱.۹ درصد به ۰.۱ درصد کاهش یافته است. یکی از دلایل اصلی این کاهش، استفاده گسترده از چک لیست‌ها است.این چک لیست‌ها به خلبانان کمک می‌کنند تا مراحل پرواز را به درستی انجام دهند و از خطاهای انسانی جلوگیری کنند.
پزشکان در علم خود تخصص لازم را دارا هستند اما افزایش تخصص‌ها باعث مرگ‌های قابل اجتناب هم شده است. هر سال هزاران هزار عمل جراحی در جهان صورت می‌گیرد که اکثر آن‌ها طبق برنامه اجرا می‌شوند. بسیاری از بیماران و خانواده‌های آن‌ها، قربانی خطاهای بدون دلیل می‌شوند. پاسخ پزشکی تاکنون تقسیم‌بندی بیشتر تخصص‌ها بوده است در نتیجه امروزه پزشکان سال‌ها تحصیل می‌کنند اما هنوز خطاها و اشتباهات پزشکی کماکان وجود دارند.
نویسنده در کتاب می‌گوید جراحی یک اقدام بسیار پیچیده و ذاتاً خطرناک است، اما آیا نمی‌توان برای کاهش این اشتباهات قابل پیش‌گیری، کاری انجام داد؟ آیا یک سیستم کنترل و تعادل، نظارتی یا آموزشی نمی‌تواند طراحی شود تا تضمین کند که تمام افراد حاضر در اتاق عمل کاملاً آگاه و متمرکز و قادر به اجرای وظایف محول‌شده‌ی خود هستند؟ چنین سیستمی به چه شکلی و چقدر گران خواهد بود؟ چه کسی آن را اجرا خواهد کرد؟ آیا به اندازه‌‌ای پیچیده است که منجر به ساختن یک نوع مدل آموزشی جدید و گران‌قیمت شود؟ یا اگر سیستم برعکس تمامی این هیاهو‌ها و زحمت‌ها باشد، چه می‌شود؟ فکر کنیم که اگر به راحتی یک چک لیست ساده و مرتب و منظم باشد، چه می‌شود؟
پزشکی در قرن بیست و یکم بسیار پیشرفته است. روزانه بیمارانی زنده می‌مانند که چند سال پیش با مرگ روبرو بودند. با این حال، تعداد زیادی از بیماران بر اثر اشتباهات ساده انسانی می‌میرند. مثلا گاهی تجهیزات پزشکی در موقعیت‌های اورژانس کار نمی‌کنند چرا که سرویس درست نشده‌اند. یا تیم‌های درمانی نمی‌توانند به سرعت، عمل‌های لازم را انجام دهند. همچنین افرادی هستند که فراموش می‌کنند دست‌های‌شان را بشویند که منجر به عفونت می‌شود. در حالی که علم راه‌حلی برای درمان یا کاهش خسارت فراهم کرده است. اما مراحل درمان هر بیماری متفاوت و پیچیده است. به این ترتیب نویسنده به پیاده‌سازی یک چک لیست مراقبت بیمار در سازمان بهداشت جهانی (WHO) و برخی از موانعی که در طول توسعه و ارائه آن برطرف کرد می‌پردازد. تیم او اثرات پیاده‌سازی چک لیست در چندین مرکز مختلف را اندازه‌گیری کرد. نتایج عمدتا مثبت بودند، اما باز هم با تغییرات کوچک و مشکلات مربوط به تفاوتهای فرهنگی روبرو شدند.
User
چک لیست‌ها در مراقبت‌های بهداشتی
به عنوان مثال در دهه ۱۹۹۰، چک لیست‌ها در بیمارستان‌های ماساچوست برای بهبود ایمنی جراحی معرفی شدند. این چک لیست‌ها شامل مراحلی مانند بررسی هویت بیمار، دوبار شمارش ابزارهای جراحی و بررسی داروها بود. استفاده از چک لیست‌ها منجر به كاهش ۳۶ درصدی خطاهای جراحی شد. همچنین در سال ۲۰۰۳، یک برنامه چک لیست برای مراقبت از نوزادان در بیمارستان‌های آفریقا معرفی شد. این چک لیست شامل مراحلی مانند بررسی وضعیت سلامت نوزاد، تغذیه نوزاد و مراقبت از نوزاد بود. استفاده از این چک لیست منجر به کاهش ۲۳ درصدی مرگ و میر نوزادان شد.
با توجه به مطالبی که در مورد کتاب گفتگو کردیم، لطفا مثال‌هایی از کاربرد چک لیست در صنایع و جنبه‌های دیگر زندگی ارائه دهید.
ChatGPT
-مورد کلوز ۱۲۶ قرارداد ون هالن برای بررسی شرایط اجرای کنسرت:
در سال ۱۹۸۳، برگزاری یک کنسرت گروه ون هالن در شهر نیویورک، با وقوع آتش‌سوزی در سالن کنسرت، به فاجعه تبدیل شد. این حادثه منجر به کشته شدن ۹۶ نفر و مجروح شدن بیش از ۲۰۰ نفر دیگر شد. بعد از این حادثه، دولت ایالات متحده، دستورالعمل‌های جدیدی را برای برگزاری کنسرت‌ها صادر کرد. این دستورالعمل‌ها شامل استفاده از چک‌لیست‌هایی برای بررسی شرایط ایمنی سالن‌های کنسرت بود. چک لیست‌های کلوز ۱۲۶، که بر اساس این دستورالعمل‌ها تهیه شده‌اند، به طور گسترده در صنعت موسیقی مورد استفاده قرار می‌گیرند. این چک لیست‌ها به کاهش خطر وقوع حوادث در کنسرت‌ها کمک کرده‌اند.
-استفاده از چک لیست در صنایع نفت و گاز:
در سال ۲۰۰۵، یک شرکت نفت و گاز در ایالات متحده از چک لیست‌ها برای بهبود ایمنی کارگران استفاده کرد. این چک لیست‌ها شامل مراحلی مانند بررسی تجهیزات ایمنی، بررسی شرایط محیطی و بررسی آموزش کارگران بود. استفاده از این چک لیست‌ها منجر به کاهش ۵۰ درصدی حوادث ناشی از کار در این صنعت شد.
-استفاده از چک لیست در زندگی روزمره کنونی:
یک زن خانه‌دار از یک چک لیست برای مدیریت کارهای روزانه خود استفاده می‌کند. این چک لیست شامل مراحلی مانند آماده کردن صبحانه، بردن بچه‌ها به مدرسه و انجام کارهای خانه است. استفاده از این چک لیست به او کمک می‌کند تا کارها را به موقع انجام دهد و استرس کمتری داشته باشد و همچنین به علایق خود نیز در کنار مسئولیت‌های زندگی بپردازد.
User
چگونه چک لیست‌ها به بهبود عملکرد کمک می‌کنند؟
امکان اشتباه همیشه در هر کاری هست و نمی‌شود که تا ابد دانش افزود، شبیه‌سازی و تمرینات تخصصی داشت در عین حال انتظار باشد تا همه چیز بی‌نقص اجرا شود. در واقع متخصصین، دو مشکل بزرگ دارند ابتدا حافظه خطا‌پذیر است و سپس سطح تمرکز که در لحظه متغیر است. گاهی مواقع انتظار نداریم نادیده گرفتن مورد کوچکی مشکل‌ساز شود یا حتی این احتمال را نمی‌دهیم که مورد کوچکی فراموش شود! اکثرا همین‌گونه هم هست شاید مدت‌ها هیچ مشکلی در نتیجه کار ایجاد نمی‌شود، اما ناگهان برای یکبار عدم اجرای آن مورد هرچند کوچک، ممکن است حادثه آفرین باشد. حتی در برخی از کارها موجب از بین رفتن اعتبار شود و خسارت‌های جبران ناپذیر ایجاد می‌کند.
بسیاری از صنایع امروز وارد مرحله B-17 شده‌اند. در این سیستم بخش‌های بزرگ کارهای مهندسین، مدیران و پزشکان قابل اشتباه نیست و تا زمانی که وظایف خود را انجام ندهند مرحله و فاز بعدی پروژه مجوز شروع ندارد. B-17 در صنایع یک رویکرد عملی و موثر برای بهبود ایمنی، کیفیت و بهره‌وری است. این رویکرد با استفاده از چک لیست‌ها می‌تواند به شرکت‌ها در بهبود عملکرد خود کمک کند. در واقع چک لیست توقف‌هایی می‌دهد که در آن‌ها بهتر هدف اصلی یادآور شود و در آن کاملا به صورت سلسله مراتب مشخص بوده که چه کسی باید به کدام نهاد گزارش ارسال کند و به این ترتیب تمام فرایند پروژه نظارت می‌شود. این سیستم همچنین برقراری ارتباط میان یک تیم کامل از افراد، به‌ویژه تیم‌هایی با توزیع نابرابر قدرت را تسهیل می‌کند. افراد مافوق باید با زیردستان خود رایزنی و مشورت کنند. زیردستان باید به منظور اجرای چک لیست، قدرت و تسلط را در اختیار افراد مافوق قرار دهند. و همان‌طور که آتول گوانده توضیح می‌دهد، اغلب ساده‌ترین راه برای تصحیح این اشتباهات قابل پیش‌گیری، صرفاً تضمین این امر است که همه‌ی طرفین با یکدیگر در ارتباط باشند.
به عنوان مثال زمانی که پروژه‌های ساختمانی بزرگ در حال انجام هستند، مدیران پروژه برای بررسی‌های خود، چک لیست‌هایی را تهیه می‌کنند که بسیاری از آن‌ها مستلزم آن هستند که افراد در تمامی بخش‌های مختلف پروژه با یکدیگر ارتباط برقرار کنند. در بسیاری از موارد، این ارتباطات اجباری است چون فاز بعدی پروژه تا زمانی که همه‌ی بخش‌ها به وظایف مربوطه‌ی خود عمل نکنند، نمی‌تواند آغاز شود. به همین ترتیب، در هوانوردی، خلبانان بسته به فاز پرواز، توسط چک لیست‌هایی احاطه می‌شوند. در حدی که یک چک لیست جامعی برای ورود به کابین خلبان وجود دارد همچنین یک چک لیست برای آماده‌سازی قبل از پرواز وجود دارد. یک کنفرانس بین خدمه پرواز در مورد نحوه‌ی پیش‌بینی پرواز و اینکه آن‌ها در مورد شرایط پیش‌بینی‌نشده در هنگام برخاستن چه اقدامی انجام خواهند داد، وجود دارد و البته گاهی اوقات، شما می‌توانید یک خط مستقیم بین مراحل قبل از پرواز و نجات دادن زندگی بکشید.
به عنوان مثال در سال ۲۰۰۹، وقتی چسلی سالینبرگ و جف اسکیلز هواپیمای A320 خود را از لاگواردیا به پرواز درآوردن و هر دو موتور هواپیمای خود را در اثر اصابت با هجوم پرندگان از دست دادند، سالینبرگ کنترل هواپیما را در اختیار گرفت. درحالی‌که اسکیلز سریعا راهنمای چک لیست کامل را برداشت تا ببیند در چنین موقعیتی که دو موتور هواپیما از دست رفته و هواپیما از روی ناچاری به سمت حجمی از آب حرکت می‌کند، چه کاری باید انجام شود. چنین فهرست و چک لیستی وجود دارد و اگرچه اسکیلز بدون شک فرآیند روشن کردن یک یا هر دو موتور جنرال الکتریک را می‌دانست، اما از روی قاعده و قانون به سراغ چک لیست رفتن، هم روندها و رویه‌های مناسب را تضمین کرده و هم به آرامش اسکیلز و سالی کمک می‌کرد. شما حتماً می‌دانید که این داستان چگونه پایان یافت. تام هنکس و آرون اکهارت نقش این دو را در فیلم سینمایی سالی بازی کرده‌اند.
